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    【不孕癥的診治】
    更新時間:2021-01-07

    不孕癥的診治


    不孕癥是一種低生育力狀態,嚴重危害育齡期女性的生殖健康,指1對配偶未采取避孕措施,有規律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠。

    [病因分類]

    一、女性因素不孕癥

    女性因素不孕癥病因主要包括排卵障礙和盆腔因素兩方面,通過影響卵母細胞的生成、發育、排出、運送、受精,或胚胎的早期發育、著床等過程,進而導致不孕。

    (一)排卵障礙

    常見的原因有:

    1. 低促性腺激素性閉經;Kallmann綜合征、藥物因素等。

    2.垂體性閉經或月經失調,包括特發性高催乳 素血癥、垂體腺瘤、Sheehan綜合征、空碟鞍綜合征等。

    3.卵巢性閉經或月經失調,包括:(1)早發性卵巢功能不全,由染色體和基因缺陷的遺傳因素、自身免疫性疾病、手術和放化療導致的醫源性因素等;(2)多囊卵巢綜合征,表現為稀發排卵或月經稀發、臨床和(或)生化高雄激素血癥、代謝紊亂等臨床特征;(3)Turner綜合征,為45,x及嵌合型染色 體異常;(4)先天性性腺發育不全;(5)功能性卵巢腫瘤,異常分泌雄激素和雌激素的內分泌性腫瘤。

    4.其他內分泌疾病,包括先天性腎上腺皮質增生癥、Cushing綜合征、腎上腺皮質功能減退癥、甲狀腺功能減退等。

    (二)盆腔因素

    主要是指:

    1.先天性生殖系統畸形:包括苗勒管發育不全等。

    2.子宮頸因素:包括子宮頸機能不全、其他子宮頸病變等。

    3.子宮體病變:包括子宮內膜病變、子宮腫瘤、宮腔粘連等。

    4.輸卵管及其周圍病變:包括輸卵管梗阻、輸卵管周圍粘連、輸卵管積水、盆腔粘連等。

    5.子宮內膜異位癥。

    二、男性因素不孕癥

    男性因素不孕癥主要是由于男性性功能障礙和(或)精液異常所致,后者包括無精子癥、少或弱精子癥、畸形精子癥、單純性精漿異常。

    (一)無精子癥

    2~3次精液高速離心后沉淀物顯微鏡檢查均未見精子,稱無精子癥。主要分為兩類:原發性無精子癥(生精功能障礙性無精子癥)和梗阻性無精子癥。

    (二)少或弱精子癥

    連續2~3次的標準精液分析,精子數量或活動力低于參考值下限,為少或弱精子癥。根據表現可分為少精子癥、弱精子癥、少弱精子癥和隱匿精子癥。隱匿精子癥指精液常規檢查(使用新鮮標本)未發現精子,但離心后沉淀物檢查中可發現精子。

    (三)畸形精子癥

    指正常形態精子的百分率低于參考值下限。

    (四)單純性精漿異常

    表現為精液中精子濃度、活動力、總數和形態正常,但精漿的物理性狀、生化性質、細菌內容物異常,多為特發性的,但是與不育的發生缺少足夠的證據,常見的導致精液異常的原因有先天性異常、全身性因素、生殖系統病變以及其他因素。

    三、原因不明不孕癥

    原因不明不孕癥是一種生育力低下的狀態,可能的病因包括隱性子宮輸卵管因素、潛在的卵母細胞或精子異常、受精障礙、胚胎發育阻滯、反復胚胎種植失敗、免疫性因素等,但應用目前的檢查手段無法確定。

    [診斷依據]

    一、女性因素不孕癥

    (一)病史采集

    主要針對月經情況及相關的影響因素、婚育史、可能影響輸卵管通暢度和盆腔環境的高危因素進行詢問,初步判斷是否存在排卵障礙或盆腔因素可能。

    (二)體格檢查

    體格檢查包括全身檢查和婦科檢查:

     1.全身檢查:主要是指體格發育及營養狀況,如身高、體重、體脂分布特征、嗅覺、第二性征、有無甲狀腺腫大、皮膚改變等。

    2.婦科雙合診或三合診檢查:應明確外陰發育、陰毛分布、陰蒂大小、陰道有無異常分泌物;子宮頸是否光滑,有無異常分泌物;子宮位置、大小、形狀、質地、活動度;附件區有無增厚、包塊和壓痛;直腸子宮陷凹及宮骶韌帶處有無結節和觸痛;下腹有無包塊、壓痛和反跳痛。

    (三)輔助檢查

    輔助檢查需根據病史和體格檢查的線索提示進行選擇,包括盆腔超聲檢查、激素檢測、輸卵管通暢度檢查和其他檢查。

    1.盆腔超聲檢查:應作為女性因素不孕癥患者的常規檢查,推薦使用經陰道超聲。檢查內容包括:

    (1)子宮位置、大小、形態、子宮肌層的結構、子宮內膜的厚度和分型:①子宮形態或結構異常,提示子宮畸形和發育異常的可能。②子宮壁的占位提示子宮肌瘤或子宮腺肌瘤的可能。③子宮內膜形態異?;蛘嘉惶崾緦m腔粘連、子宮內膜瘢痕化、子宮內膜息肉或黏膜下子宮肌瘤的可能。

    (2)卵巢基礎狀態的評估:①測量卵巢的體積。②確認卵巢內是否存在異?;芈?,如存在則需報告其性質、大小、與鄰近器官的關系。泥沙樣囊液回聲提示子宮內膜異位囊腫可能;持續存在或增大的囊性或實性包塊提示卵巢腫瘤可能;繼發于促排卵周期的包塊,需要與卵泡囊腫或黃體鑒別。

    (3)超聲排卵監測:動態監測卵泡發育及排卵情況,并同時進行子宮內膜的動態監測。

    (4)卵巢外有無異?;芈暭捌湫再|、形狀、大?。喊ㄝ斅压芊e水可能、盆腔粘連可能。 此外,輸卵管卵巢囊腫、盆腔輸卵管膿腫。

    2.激素檢測:包括血FSH、LH、催乳素、雌二醇、睪酮、孕酮和促甲狀腺素(thyroid

    stimulating hormone,TSH),各指標的臨床意義不同。

    4.其他檢查:

    (1)基礎體溫測定:基礎體溫測定可作為年輕、試孕階段、月經失調的女性因素不孕癥患者初步的自測方法,可配合其他排卵監測方法同時進行,不能單獨作為本周期排卵預測的方法。

    (2)腹腔鏡或官腔鏡檢查:腹腔鏡不作為常規檢查,主要適用于有陽性體征而影像學檢查無法確定病因,或有其他適應證,或為確立原因不明不孕癥診斷的患者。宮腔鏡也不屬于常規檢查,而是用于影像學檢查疑似或提示宮腔異常者以進一步明確診斷,可與治療同時進行。

    (3)其他影像學檢查:其他影像學檢查是指CT或MRI檢查,適用于病史、體格檢查和(或)基本輔助檢查提示腫瘤或占位性病變等異常的患者,以明確診斷。

    二、男性因素不孕癥

    (一)病史采集

    男性病史的重點采集內容主要關注性生活情況、婚育史、是否存在可能影響生育能力的全身性疾病、??萍膊』蚱渌kU因素。

    (二)體格檢查

    男方體格檢查也包含全身檢查和生殖系統??茩z查兩方面。

    1.體格發育及營養狀況:包括身高、體重、血壓、軀干肢體比例、嗅覺、第二性征(喉結、體毛分布、有無男性乳房女性化等)。

    2.生殖系統檢查:明確有無包莖或包皮過長;有無尿道下裂、嚴重陰莖彎曲、瘢痕、硬化斑塊、贅生物、潰瘍或尿道分泌物;睪丸形狀、體積和質地,有無下降不全、異位或回縮;附睪能否觸及,有無囊腫、結節及壓痛;輸精管能否觸及,有無中斷、增粗、結節及觸痛;有無陰囊腫塊;有無精索靜脈曲張及分級;腹股溝區有無疝、瘢痕或淋巴結腫大;前列腺大小、質地是否均勻、有無結節和壓痛;精囊能否觸及、有無壓痛。

    (三)輔助檢查

    1.精液分析:精液分析應作為男性患者的常規檢查,需行2~3次精液分析,以獲取基線數據,低于參考值范圍下限的男性并非是絕對不育的。

    3、對于少精子癥患者根據精子濃度進行分度,(1)輕中度少精子癥:連續2~3次標準的精液分析, 精子濃度在5×106/ml~<15x 106/ml之間;(2)嚴重少精子癥:連續2~3次標準的精液分析,精子濃度在1×106/ml~<5x106/ml之間;(3)極嚴重少精子癥:連續2~3次標準的精液分析,精子濃度<l×106/ml;(4)隱匿精子癥:新鮮標本中未觀察到精子,但離心后沉淀物檢查中可發現精子。

    2.激素檢測:血清激素檢測不是必須項目,如存在以下情況需要測定相關的生殖激素水平:(1) 精子濃度低于10x106/ml;(2)性功能障礙;(3)有其他提示內分泌疾病的臨床表現。生殖激素測定應至少包括FSH和睪酮。如睪酮水平降低應復查,并進一步檢測LH和催乳素。見表1。

    3.生殖系統超聲檢查:生殖系統檢查中有可疑異常發現時可行相關的超聲檢查,包括前列腺、精囊腺、睪丸、附睪、陰囊內血流、精索等。

    4.其他檢查:

    (1)性高潮后尿液檢查:適用于性高潮后無精液排出或精液量少于l ml的患者(除外雙側輸精管發育不全或有性腺功能減退的臨床表現者),以確診是否存在逆行射精。

    (2)精漿抗精子抗體的測定:考慮是否存在免疫性不育,不作為獨立的診斷指標。

    (3)遺傳學篩查:染色體核型分析及Y染色體微缺失檢查適用于無精子癥或嚴重少精子癥患者、CFTR基因篩查適用于單側或雙側輸精管缺如的無精子癥患者,Kal基因篩查適用于疑似Kallmann綜合征的患者。

    (4)下丘腦.垂體區域的影像學檢查:適用于高催乳素血癥及促性腺激素分泌不足的患者。

    (5)診斷性睪丸活檢:適用于無精子癥患者,以評估睪丸的生精功能、鑒別梗阻性與非梗阻性無精子癥。

    [診斷流程]

    一、女性因素不孕癥

    1.排卵障礙性不孕癥:近期心理、進食、體重、環境或生活習慣改變的情況,全身性疾病,藥物治療等有重要的提示意義。

    2.盆腔因素不孕癥:生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手術史,傳染病史(如結核、性傳播疾病),宮內節育器使用史,孕產史及并發癥史等有重要的提示意義。

    二、男性因素不孕癥

    首先通過病史采集、體格檢查明確是否存在男性因素,區分原發性或繼發性。再通過精液分析、睪丸組織病理學檢查、激素檢測、超聲檢查及其他檢查明確病因診斷。

    三、原因不明不孕癥

    原因不明不孕癥屬于排除性診斷,精液分析、排卵監測、婦科檢查和輸卵管通暢性檢查未發現異常即可診斷。必要時可施以診斷性腹腔鏡檢查確診。對于年輕、卵巢功能正常、不孕時間<3年的原因不明不孕癥夫婦,可進行3-6個周期的宮腔內人工授精,作為治療性診斷。

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